記入日（西暦）： 年 月 日

2022年度「プロロジス 就活応援奨学金」申請書

申請者氏名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）	性別（任意）	男 女 その他
生年月日（西暦）	年 月 日
在学校情報	学校名 国立 公立 私立
大学 短大 専門学校 高等専門学校 所在地（都道府県）：
学部・学科・ コース名
昼間部 夜間部 その他：
申請者連絡先	住所	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
〒 - ※マンション・アパート・ビル等の名称を必ず記入してください。
電話番号
奨学金 振込指定口座 ★申請者本人 （学生）の口座を 記入してください	金融機関名	ゆうちょ銀行
本支店名	記号：
口座番号	普通 当座	番号：
出身児童養護 施設情報	施設名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
施設長名	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
〒 -
連絡先	担当職員名	Email
電話番号	FAX
添付書類確認	申請書（本状） 本人の意思証明書（別紙①） 出身施設からの推薦書（別紙②） 在籍する学校の在籍証明書（学生証コピーでも可）

誓約事項

私は、この度、「プロロジス 就活応援奨学金」の申請をするにあたり、申請書および添付書類の記載事項は、事実に相違ないこと誓約いたします。なお、事実と異なることが発覚した場合には、給付額全額を返還するとともに、厳正なる処分を受けても、一切異論はありません。

上記を了承した旨の署名（氏名を記入してください）